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Ce blog est au service de la pédiatrie de première ligne. Il est ouvert à ceux et celles qui veulent la préserver.

mardi 13 octobre 2009

Grippe A/H1N1v : on oublie les enfants...

Voici les derniers renseignements, obtenus auprès d'experts autorisés, et qui laissent entrevoir les grandes lignes de la politique gouvernementale belge telles qu'on peut les discerner à ce jour.

La vaccination contre le nouveau virus pandémique H1N1v sera limitée aux enfants à risque, excluant la pédiatrie de première ligne. En principe les généralistes ne pourront vacciner en dessous de 15 ans. Ce seront les services hospitaliers qui suivent les pathologies à risque (mucoviscidose, diabète, asthme sévère, immunodéficiences, cancers, drépanocytose) qui devront s’arranger pour convoquer les patients par paquets de 10.

Cette approche est-elle raisonnable ? On a le droit d'en douter. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA dû à une pneumonie virale grippale) est gravissime et semble plus fréquent dans cette grippe H1N1v (certains vont jusqu'à dire 100 fois plus) que dans la grippe saisonnière.

Les observations faites en Australie et en Nouvelle-Zélande montrent que le virus H1N1v tend à remplacer le virus saisonnier dans une proportion de l'ordre des 2/3 au moins. Il atteint souvent des gens en bonne santé, et l'âge moyen des décès est de 31 ans.

Il est vrai que globalement la mortalité (0.3 - 0.4 %) ne semble pas beaucoup plus importante que celle de la grippe saisonnière (0.1 %). Des observations françaises récentes font même penser qu'elle est moindre, surtout si on tient compte des infections qui échappent au diagnostic, les symptômes étant parfois très discrets, voire totalement absents.

La mortalité est en tout cas beaucoup plus basse que dans la grippe "espagnole" de 1918-19 (2.4 %), mais comme on prévoit qu'un bon tiers de la population sera affecté (contre 5-10 % pour la grippe saisonnière), on pourrait observer plus de décès, surtout chez les jeunes ou les très jeunes qui n'ont pu rencontrer les virus H1N1, en circulation jusqu'en 1957. Aux Etats-Unis on a entamé la vaccination de masse par crainte d'un excès de mortalité estimé dans une fourchette de 30.000 à 90.000.

L'exclusion des enfants et des adolescents de la vaccination se justifie d'autant moins d'un point de vue épidémiologique que c'est en grande partie par les écoles que les virus grippaux se propagent. Aux Etats-Unis encore on recommande maintenant la vaccination systématique et annuelle contre la grippe dans le groupe d'âge compris entre six mois et dix huit ans.

Il faut surtout rappeler que les enfants en dessous de 2 ans (les Américains disent 5 ans) sont un groupe à risque de complications et d'hospitalisations uniquement du fait de leur âge, même dans la grippe saisonnière. Compte tenu de la virulence pulmonaire potentielle de cette grippe H1N1v, limiter la vaccination à la population adulte ou quasi adulte (plus de quinze ans) est difficile à justifier logiquement et paraît manquer de prudence.
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PRESENTATION

La pédiatrie du premier échelon est menacée. Elle se trouve clairement en situation délicate, sinon en crise.

Faut-il rappeler que les pédiatres sont par excellence les premiers médecins de l'enfant ?

Une formation spécifique les prépare, soutenue par un recyclage exigeant, complétée par l'expérience, essentielle à une médecine performante.

Ils ont des raisons de s'inquiéter quand le dossier médical global (DMG) est réservé aux généralistes, comme les subventions aux médecins informatisés, ou quand la presse cesse de publier les noms et numéros de téléphone des pédiatres de garde.

Quand le week-end, on parcourt certains journaux toutes boîtes, on y trouve plus facilement un vétérinaire qu'un pédiatre.

Et en salle d'urgence, où il n'est pas rare que l'attente atteigne plusieurs heures, on n'appelle pas toujours le pédiatre que les parents demandent.

Tout cela témoigne d'une évolution des mentalités, et de réglementations qui peu à peu tendent à priver la majorité des enfants d'une médecine mieux adaptée à leurs besoins.

* * *

Pour quelles raisons ? Il existe en Belgique un courant favorable à un échelonnement excluant les pédiatres de la première ligne des soins, alors que d’autres nations comme la France ou les Etats-Unis considèrent comme une évidence qu’ils y ont leur place.

L'insatisfaction des patients néerlandais ou britanniques, le coût budgétaire, social ou simplement humain de ces contraintes ne freinent pas leurs partisans et ne suffiront sans doute pas à les arrêter.

Les généralistes et les pédiatres, mais aussi les gynécologues, les internistes et à un degré moindre d’autres spécialistes ont tous à des titres divers un rôle à jouer au premier rang des soins.

La collaboration et l'échange d'informations entre médecins répondent à une exigence de continuité des traitements, de cohérence, d'efficacité et de maîtrise des coûts.

Pour y arriver nous avons besoin de réseaux informatisés, souples, évolutifs, ouverts sur la diversité et la complexité des situations. Un échelonnement figé imaginant la médecine comme une pyramide régie par des rapports autoritaires nous projetterait dans une époque révolue.

Ne pas le voir, c’est confondre rigueur et raideur, céder à des chimères qui risquent de déboucher, non sur une rationalité plus grande, mais sur le rationnement, la pénurie, les listes d’attente, le refus de soins et finalement une médecine à deux vitesses.

Car si on en a les moyens, on échappe plus facilement à ces inconvénients. Et on doit s'alarmer devant des signes qui ne trompent pas. Ainsi les témoignages s'accordent pour déplorer la dégradation du nursing hospitalier. Le dévouement du personnel ne suffit plus à compenser les normes insuffisantes, les horaires surchargés, les salaires inférieurs à ceux des pays voisins, ni à empêcher une crise majeure de recrutement.

* * *

Dans notre pays, on admet comme principes intangibles du service au patient, la facilité d'accès aux meilleurs soins possibles - y compris pour les moins favorisés - et la liberté de choisir son médecin - y compris le droit d'en consulter un autre ou d'en changer.

C'est un acquis de civilisation dont nous pouvons être fiers. Il est encore rare dans le monde d'aujourd'hui.

Mais pour les enfants, qu'en reste-t-il, quand les pédiatres sont systématiquement écartés du premier rang de la médecine ?

A la faveur d'un numerus clausus dont les choix n'ont pas été discutés comme ils auraient pu l'être, une pénurie de pédiatres (et d'autres spécialistes) s'est installée.

Elle pèse aujourd'hui sur la pédiatrie hospitalière, mais menace davantage la pédiatrie "de ville" qui risque la disparition pure et simple.

Il est de notre devoir, pour nos patients, pour nos confrères généralistes et spécialistes de dénoncer cette marginalisation de la pédiatrie.

Comment ne pas y voir une régression médicale et sociale, sans doute responsable d'un surcoût ? Reste à le chiffrer.

Car si les pédiatres sont spécialement formés à la médecine des enfants, cette formation, porteuse d'une prévention attentive, d'interventions précoces, d'examens complémentaires ciblés et de traitements efficaces se justifie aussi par sa rentabilité.

Et s'il faut une étude pour le confirmer, les données recueillies par l'Inami sont une mine d'informations à explorer...