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Ce blog est au service de la pédiatrie de première ligne. Il est ouvert à ceux et celles qui veulent la préserver.

jeudi 26 novembre 2009

Grippe A/H1N1v : la politique (anti) vaccinale du gouvernement

Alors qu'en France on démarre la vaccination collective dans les collèges et lycées, en Belgique on en est toujours à empêcher de vacciner, sauf les groupes à risque. Dans lesquels on inclut le personnel médical, les enseignants et les parents d'enfants de moins de six mois, chez qui le vaccin n'est pas recommandé.

Bref on vaccine d'abord ceux qui pourraient transmettre la maladie à d'autres, en oubliant un peu - ou beaucoup - ces autres. On ne prévoit même pas de vacciner les élèves dans les écoles, comme si les adultes y étaient les principaux vecteurs du virus (c'est évidemment faux).

Les résultats de cette approche restrictive ne sont guère brillants. Passons sur l'échec des autorités à surmonter les réticences des professionnels de la santé eux-mêmes. Ils n'échappent pas tous à la désinformation qui sévit sur internet. Dans les hôpitaux le taux de vaccination ne dépasse guère 20 à 30 %.

Il y a pire. Les femmes enceintes sont un groupe à risque mais on interdit aux gynécologues de les vacciner. Les très jeunes enfants sont un groupe à risque mais on a oublié que beaucoup de pédiatres sont les seuls médecins de l'enfant. On ne vaccine pas dans les consultations de nourrissons. Les asthmatiques, les bronchiteux chroniques sont un groupe à risque mais les pneumologues ne peuvent pas vacciner. Pas plus que les cardiologues, les gériatres ou les internistes en général. Sauf en milieu hospitalier.

Il n'est pas étonnant que les vaccins inutilisés s'accumulent dans les pharmacies.

Les spécialistes extra-hospitaliers sont oubliés. On a tout misé sur les généralistes. Sans se rendre compte qu'ils suivent relativement moins de patients à risque et qu'on leur impose des exigences contradictoires. Il leur est demandé, en même temps de ne vacciner que des groupes à risque, mais aussi de ne pas gaspiller le vaccin.

Or on ne dispose que de flacons multidoses pour dix vaccinations, et qui doivent impérativement être utilisés dans les 24 heures. Quels sont les généralistes qui réussiront à vacciner exactement dix patients (ou vingt, ou trente) sur la même journée ? Certains médecins scrupuleux attendent d'avoir assez de demandeurs officiellement à risque pour organiser une séance de vaccinations, et les patients attendent parfois quinze jours. Pas vraiment idéal comme gestion du risque.

D'autres vaccinent tous ceux qui le demandent, ils ne trient pas ou plus, s'ils l'ont jamais fait. Car un omnipraticien qui aurait sur la même journée réussi à vacciner une femme enceinte, un asthmatique, un obèse, un cardiaque, un bronchiteux chronique, un vieillard, un enseignant, une infirmière, et les deux parents d'un bébé de moins de six mois, aura effectivement utilisé ses dix doses. Je doute que des situations analogues se présentent souvent en médecine générale. Il y a forcément du déchet.

Que faire des doses qui restent, sans doute nombreuses ? Les jeter ou tenter de les administrer à des patients ordinaires ? Quoi que disent ou souhaitent les autorités, on se trouve déjà dans une situation où beaucoup de médecins vaccinent tous ceux qui se présentent.

C'est tant mieux, mais je trouve surprenant que la désobéissance civile soit devenue en quelque sorte le seul moyen pour les médecins de faire leur travail.

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PRESENTATION

La pédiatrie du premier échelon est menacée. Elle se trouve clairement en situation délicate, sinon en crise.

Faut-il rappeler que les pédiatres sont par excellence les premiers médecins de l'enfant ?

Une formation spécifique les prépare, soutenue par un recyclage exigeant, complétée par l'expérience, essentielle à une médecine performante.

Ils ont des raisons de s'inquiéter quand le dossier médical global (DMG) est réservé aux généralistes, comme les subventions aux médecins informatisés, ou quand la presse cesse de publier les noms et numéros de téléphone des pédiatres de garde.

Quand le week-end, on parcourt certains journaux toutes boîtes, on y trouve plus facilement un vétérinaire qu'un pédiatre.

Et en salle d'urgence, où il n'est pas rare que l'attente atteigne plusieurs heures, on n'appelle pas toujours le pédiatre que les parents demandent.

Tout cela témoigne d'une évolution des mentalités, et de réglementations qui peu à peu tendent à priver la majorité des enfants d'une médecine mieux adaptée à leurs besoins.

* * *

Pour quelles raisons ? Il existe en Belgique un courant favorable à un échelonnement excluant les pédiatres de la première ligne des soins, alors que d’autres nations comme la France ou les Etats-Unis considèrent comme une évidence qu’ils y ont leur place.

L'insatisfaction des patients néerlandais ou britanniques, le coût budgétaire, social ou simplement humain de ces contraintes ne freinent pas leurs partisans et ne suffiront sans doute pas à les arrêter.

Les généralistes et les pédiatres, mais aussi les gynécologues, les internistes et à un degré moindre d’autres spécialistes ont tous à des titres divers un rôle à jouer au premier rang des soins.

La collaboration et l'échange d'informations entre médecins répondent à une exigence de continuité des traitements, de cohérence, d'efficacité et de maîtrise des coûts.

Pour y arriver nous avons besoin de réseaux informatisés, souples, évolutifs, ouverts sur la diversité et la complexité des situations. Un échelonnement figé imaginant la médecine comme une pyramide régie par des rapports autoritaires nous projetterait dans une époque révolue.

Ne pas le voir, c’est confondre rigueur et raideur, céder à des chimères qui risquent de déboucher, non sur une rationalité plus grande, mais sur le rationnement, la pénurie, les listes d’attente, le refus de soins et finalement une médecine à deux vitesses.

Car si on en a les moyens, on échappe plus facilement à ces inconvénients. Et on doit s'alarmer devant des signes qui ne trompent pas. Ainsi les témoignages s'accordent pour déplorer la dégradation du nursing hospitalier. Le dévouement du personnel ne suffit plus à compenser les normes insuffisantes, les horaires surchargés, les salaires inférieurs à ceux des pays voisins, ni à empêcher une crise majeure de recrutement.

* * *

Dans notre pays, on admet comme principes intangibles du service au patient, la facilité d'accès aux meilleurs soins possibles - y compris pour les moins favorisés - et la liberté de choisir son médecin - y compris le droit d'en consulter un autre ou d'en changer.

C'est un acquis de civilisation dont nous pouvons être fiers. Il est encore rare dans le monde d'aujourd'hui.

Mais pour les enfants, qu'en reste-t-il, quand les pédiatres sont systématiquement écartés du premier rang de la médecine ?

A la faveur d'un numerus clausus dont les choix n'ont pas été discutés comme ils auraient pu l'être, une pénurie de pédiatres (et d'autres spécialistes) s'est installée.

Elle pèse aujourd'hui sur la pédiatrie hospitalière, mais menace davantage la pédiatrie "de ville" qui risque la disparition pure et simple.

Il est de notre devoir, pour nos patients, pour nos confrères généralistes et spécialistes de dénoncer cette marginalisation de la pédiatrie.

Comment ne pas y voir une régression médicale et sociale, sans doute responsable d'un surcoût ? Reste à le chiffrer.

Car si les pédiatres sont spécialement formés à la médecine des enfants, cette formation, porteuse d'une prévention attentive, d'interventions précoces, d'examens complémentaires ciblés et de traitements efficaces se justifie aussi par sa rentabilité.

Et s'il faut une étude pour le confirmer, les données recueillies par l'Inami sont une mine d'informations à explorer...