A quand une vraie politique de santé publique contre la grippe ?

Devant la grippe, on a en Belgique une politique incohérente, qui paraît ignorer à peu près tout ce qu'on connaît. 

On sait qu'il existe deux groupes d'âge à haut risque de complications et d'hospitalisations : les adultes de plus de 65 ans et les enfants avant  5 ans, surtout ceux de moins de deux ans. 

On ne conseille de vacciner que les vieux, oubliant qu'à cet âge l'efficacité du vaccin est très réduite pour ne pas dire souvent nulle. Des vaccins plus immunogènes, contenant un adjuvant (squalène) ou administrés en intradermique sont proposés pour répondre à ce problème, mais les premiers  ne sont pas disponibles chez  nous, et les autres peu utilisés par les médecins traitants belges.   

Et alors que le vaccin avant 65 ans est très efficace, à condition de le faire chaque année, et que les bénéfices persistent, aidant à protéger ces patients quand ils auront vieilli, on n'insiste pas du tout sur cette notion ...

Quant aux personnes très âgées dans les maisons de repos, on sait que la seule manière de les protéger est de vacciner leur entourage, principalement le personnel du home, ce qu'on fait peu, et qu'on n’exige jamais. 

Les nourrissons avant six mois, eux aussi,  ne peuvent être protégés qu'indirectement  :  si on a pris la précaution de vacciner leur mère pendant la grossesse.  La plupart des gynécologues n'y pensent même  pas. 

Par contraste,  les Américains vaccinent dès l'âge de six mois, constatent un bénéfice chez les nourrissons en collectivité, et chez les jeunes  dans tout le système scolaire, y compris l’enseignement supérieur, et cet avantage s’étend aux familles, puisque c’est par les écoles que la maladie se propage le plus, notamment aux parents des enfants grippés.  

En forçant à peine le trait on peut dire que nos autorités sanitaires négligent ceux chez qui le vaccin serait le plus efficace, voire salvateur, pour privilégier ceux chez qui il l’est beaucoup moins, voire  pas du tout. 

Le respect de l'enfance : une notion neuve

L’utilisation sexuelle des enfants  fait l’objet d’une prise de conscience  nouvelle.  L’indignation et l’inquiétude vont croissant et  débouchent sur  beaucoup de questions.

L’Eglise catholique est loin d’être seule en cause. La plupart des abus (on cite le chiffre de 85 %) sont intrafamiliaux, on a signalé des  cas de pédophilie dans des internats laïcs,  des écoles coraniques ou perpétrés par des rabbins  et des  pasteurs protestants.

D’autres rappellent que la pédérastie était  socialement acceptée en Grèce antique, ou encore aujourd’hui  dans des tribus de Nouvelle-Guinée.  Au Moyen-Âge européen, des familles pauvres, pour manger,  prostituaient  leurs enfants. Et  on rapporte que le fondateur de l’islam a épousé une enfant  de 8 ans et  consommé le mariage quand elle avait 12 ans.

Le respect de l’enfance  est une notion neuve.  La dépendance infantile,  totale à la naissance,  ne se résout que lentement. Dès lors,  la reconnaissance de  l'intimité d'un enfant  comme une limite et un droit fait souvent défaut  à des proches qui n’expriment pas toujours la retenue  qui irait de soi  avec un  adulte.

Le célibat imposé au clergé catholique  l’expose-t-il  particulièrement à  cette déviance ?  La réponse n’est pas simple.  Aux Pays-Bas, une enquête auprès des prêtres catholiques a révélé que la moitié se considéraient comme d’orientation homosexuelle. Une proportion très supérieure à la normale  généralement estimée à 5-15 % selon les contextes socio-culturels. Les homosexuels feraient-ils de plus fervents chrétiens ?  Difficile à croire.  Il  semble plus probable que  la valorisation du célibat, et la règle qui l’impose,  opèrent  un biais de sélection qui  dissuade les hétérosexuels, d’autant plus qu’ils  sont dotés  d’une sexualité ou d’une libido forte, et   ressentent profondément qu'il  n’est pas bon que l’homme soit seul. 

Et  pourquoi n’est-ce  pas bon ?   Une  sexualité normale contribue à  la  santé psychique  et physique. L’interdire à un adulte, c’est  prendre le risque de le fragiliser,  rendre  plus difficile l’équilibre affectif, moral et mental. Tant qu'on refusera d'admettre qu'on crée une situation malsaine, potentiellement perverse, en écartant ainsi  des  hommes - et des femmes - qui  entendent assumer leur sexualité,  le grand public, croyant ou non, gardera ses doutes sur la bonne foi  de  l'Eglise.

Le catholicisme s'inscrit dans  le temps et  l'histoire.  Comme d’autres religions,  il exprime une culture séculaire peu respectueuse de l’intimité, de la  liberté personnelle et de la diversité.  La règle du célibat, l’interdiction du divorce, les  condamnations  de la contraception et de l’homosexualité, la diabolisation de l’avortement,  voire le sacrement de confession,  légitiment  des intrusions de l’institution ecclésiale et du clergé  dans les consciences,  les profondeurs mystérieuses des personnalités, les pensées, les décisions et les comportements  les plus intimes. Et on ne s’étonnera pas qu'elles soient  souvent  maladroites, inadaptées, parfois brutales,  oublieuses de l'antique sagesse qui  laissait  à l'Eternel  le soin  de sonder les reins et les coeurs.

On a incriminé  la misère sexuelle et la solitude  pour expliquer  les dérapages pédophiles  de  certains membres du clergé. Parfois, la relation de cause à effet  ne fait guère de doute.  On a  négligé l'avertissement de Pascal :  qui veut faire l'ange, fait la bête.  Mais  je me demande si le mal n’est pas   plus profond. Et s’il ne faut pas  dénoncer  tout autant une culture de l’irrespect  comme dangereuse  et   propice à  l’exploitation sexuelle des plus vulnérables et  des plus immatures.    

Grippe A : peut-on croire les statistiques officielles ?

En Belgique on annonce  17 morts de cette grippe,  et qu'on est repassé en dessous du seuil épidémique. Or  on avait dit   par ailleurs qu'une personne sur 4.000 qui contracterait la maladie en  mourrait,   que 30 % de la population l'a eue, l'a ou l'aura, que la mortalité frappe aux  7/10  les personnes à risque et  on sait que la population belge est de dix millions.

Un bref  calcul  conduit à la conclusion qu'en Belgique, si on n'avait pas vacciné,  on aurait eu 10.000.000 x  30/100 x 1/4000  = 750 morts.  Or on estime que 1.5 million de Belges  ont été vaccinés. En supposant - hypothèse la plus favorable - que toutes les personnes à  risque aient été vaccinées cela laisse 8.5 millions de gens qui ont un risque  de  (10-7)/10 x 1/4.000 = 1/13.333,  s'ils  attrapent la maladie, donc une mortalité attendue d'au minimum 8.500.000 x 30/100  divisé par 13.333  = 191 décès. 

A moins de supposer que la maladie non seulement évoluera par vagues successives (3 pour la pandémie précédente) mais qu'elles seront aussi beaucoup plus meurtrières que la première,  on peut se demander si les statistiques ne sont pas  fausses.

Et  mon expérience personnelle corrobore ce raisonnement. J'ai rencontré au cours de ces trois derniers mois, cinq personnes qui m'ont dit  connaître quelqu'un  qui était  décédé  de cette grippe,  dont  il est vrai deux  à l'étranger,  mais  aucune de ces victimes  n'appartenait à un  groupe à risque.

Si   on  croit  vraiment que  la grippe A  pandémique H1N1v  n'a fait que 17 morts  en Belgique -  dont  les 7/10  devaient appartenir  à un groupe à risque - cela voudrait dire que  les gens que j'ai rencontré ces derniers mois connaissaient  par hasard  trois des  plus ou moins cinq  personnes qui  selon les statistiques  officielles auraient succombé  à cette grippe dans notre pays sans qu'on ait soupçonné chez eux de fragilité particulière.  Cela me semble assez peu vraisemblable....

Réponse à Wolfgang Wodarg

Le médecin et épidémiologiste  allemand  Wolfgang Wodarg, président de la commission santé du Conseil de l'Europe est parti en guerre  contre l'OMS qu'il accuse d'être manipulée par des firmes pharmaceutiques  productrices de vaccins antigrippaux, et qui auraient ainsi obtenu que la pandémie  actuelle débouche - à tort selon lui -  sur des recommandations mondiales de vaccination généralisée. 

Wodarg  dit des choses intéressantes, on peut partager son étonnement devant le fait qu'on n'ait pas intégré le virus  H1N1v au vaccin saisonnier, qu'il eût sans doute  suffi de sortir un ou deux mois plus tard,  mais ce qui est  dérangeant dans son propos, c'est  qu'il opère une sélection d'arguments qui  d'une part font passer la  prudence des autorités comme de l'irresponsabilité et d'autre part reflètent une curieuse insensibilité au sort de  la plus grande partie de l'humanité.

Car Wodarg  oublie que lorsque la maladie a commencé au Mexique, elle a tué beaucoup de monde, il oublie qu'on a enregistré dans une ville mexicaine un taux de  contamination de 60 %, évidemment avec une pyramide des  âges différente de celle de l'Allemagne.

Il  insiste sur le fait  que les personnes de plus de 60 ans ont souvent une immunité contre le nouveau virus, mais  oublie que ce groupe d'âge représente une proportion  assez faible de la population mondiale, que  les autres n'ont pas eu l'occasion de rencontrer des virus qui leur auraient laissé une immunité fût-ce partielle et qu'on peut s'attendre  chez eux à une pénétration de la maladie proche et probablement supérieure à 50 %, contre 5 à 10 % pour la grippe saisonnière.

Il  oublie que le virus pandémique influenza A  H1N1v pénètre plus profondément dans les poumons que le virus de la grippe saisonnière et occasionne donc nettement plus souvent un syndrome de détresse respiratoire gravissime, très difficile à soigner. Il oublie qu'on a déjà observé l'émergence de souches plus virulentes qui ont tué  et constituent une menace d'autant plus sérieuse  qu'il existe plus de virus et de malades.  Il oublie le risque très grave (mortalité 10 fois supérieure)  que courent les femmes enceintes qui contractent cette grippe.  Il oublie que la pandémie n'est pas terminée, que la pandémie précédente a évolué en trois pics successifs et qu'aux Etats-Unis on en compte  déjà deux.

 Il oublie qu'on recommande de plus en plus la vaccination anti-grippale généralisée chez les jeunes (les dernières directives du CDC américain conseillent la vaccination annuelle systématique de  6 mois à 18 ans). Il oublie enfin - et ceci vaut  notamment pour la Belgique - que des vaccins adjuvantés au squalène  - comme le Pandemrix de GSK - sont  utilisés à grande échelle depuis 1997 et sans problème  pour vacciner contre la grippe les personnes âgées. A partir de 60 ans elles répondent de plus en plus mal au vaccin classique alors que dans certains pays on ne conseille de vacciner qu'à partir de 65 ans, une absurdité  que Wodarg  s'abstient  de souligner.

Il  est certain que M. Wodarg  n'est pas une femme, ne connaîtra jamais la grossesse, et je parie qu'il a plus de 60 ans. Il  est donc vrai qu'il n'a pas grand chose à redouter personnellement de cette grippe. Est-ce que cela influence son jugement ?  On peut se poser la question.

Les enfants oubliés par la vaccination contre la grippe A

Après avoir un peu hésité, j'ai commencé à vacciner contre la grippe A (H1N1v).

Je n'ai pas eu le choix. Ce qui m'a décidé, c'est le refus exprimé par certains confrères généralistes de vacciner des enfants à risque que je leur envoyais, alors que les omnipraticiens sont les seuls vaccinateurs prévus par le gouvernement en dehors du milieu hospitalier.

L'un d'entre eux n'a pas voulu vacciner une jeune fille de 11 ans, qui présentait probablement une coqueluche atténuée, estimant qu'à cet âge elle n'avait plus à consulter un pédiatre, et par ailleurs que les pédiatres n'avaient qu'à prendre leurs responsabilités.

Je les ai donc prises. Après tout sur ce dernier point, il n'avait pas tort.

J'ai pu ainsi, un peu mieux et concrètement, toucher du doigt l'inadaptation de l'organisation officielle aux soins des enfants.

Les autorités sanitaires européennes (ECDC) s'accordent à estimer que les enfants de moins de 2 ans (aux Etats-Unis on dit parfois 5 ans) forment un groupe à risque de complications et d'hospitalisations.

C'est pourquoi les parents d'enfants de moins de six mois sont prioritaires. On les incite à se vacciner pour protéger leur bébé, car avant l'âge de six mois, le vaccin est inefficace et non validé.

On a oublié que ce bébé peut avoir des frères et soeurs, susceptibles de lui passer la grippe, mais ceux-là, on ne les vaccine pas.

Surtout, on aurait pu s'attendre à ce que dès six mois, âge auquel on peut les vacciner, les bébés deviennent prioritaires. Pas du tout. C'est comme si on on cessait de s'y intéresser dès qu'il devient possible de les protéger directement.

Les enfants d'âge scolaire semblent également négligés. Alors qu'en France on organise des vaccinations collectives dans les écoles, où le virus se propage sans doute plus que partout ailleurs, en Belgique on ne vaccine que les enseignants et le personnel. Pourtant les élèves transmettent la maladie, tout autant sinon davantage, et on voit mal pourquoi leur absentéisme, leur santé, leur vie auraient moins d'importance.

En somme toutes les ressources médicales réservées à l'enfance sont écartées de la vaccination. On ne vaccine pas dans les consultations de nourrissons (ONE, Kind & Gezin), ni  en crèche ou dans  les autres milieux d'accueil,  ni dans les consultations scolaires (PSE),  ni chez les pédiatres de première ligne.

Ces discriminations sont d'autant plus regrettables que l'oseltamivir (Tamiflu), préconisé dès qu'on soupçonne une grippe H1N1v d'allure préoccupante, s'utilise moins volontiers que chez l'adulte - et donc rarement à temps - par crainte d'effets secondaires plus graves chez les enfants et adolescents.

Cette étrange pédamnésie  se retrouve dans les moindres détails. Les feuilles de rapport officielles prévoient dix vaccinations, car les kits contiennent un flacon multidoses, ainsi que dix seringues et aiguilles pour administrer le vaccin. Après reconstitution, le flacon contient 5 ml, permettant théoriquement d'administrer 0.5 ml à dix adultes et enfants de plus de 9 ans.

Mais pour les enfants de moins de 9 ans, la dose de Pandemrix  n'est que de 0.25 ml.  et il faut deux doses à trois semaines d'intervalle au moins. Beaucoup de médecins ignorent ce schéma  car il  n'apparaît  pas dans la notice  remise aux patients.  Alors qu'elle  prend soin de signaler qu'un schéma particulier peut s'appliquer "si vous avez plus de 80 ans".  Il est vrai que les  jeunes enfants lisent rarement les notices...

Les  flacons permettent  donc de vacciner davantage d'enfants que d'adultes, mais les feuilles de rapport n'en tiennent aucun  compte, et ceux qui vaccinent doivent recourir à des seringues et des aiguilles supplémentaires, adaptées de préférence à la pédiatrie, car les aiguilles fournies par les autorités sont trop longues (3 cm) pour les enfants les plus jeunes ou les plus maigres (et même certains adultes injectés dans le deltoïde).

Les pédiatres disposent en général de ce matériel, mais jusqu'à présent leur collaboration n'est pas prévue...

Grippe A/H1N1v : la politique (anti) vaccinale du gouvernement

Alors qu'en France on démarre la vaccination collective dans les collèges et lycées, en Belgique on en est toujours à empêcher de vacciner, sauf les groupes à risque. Dans lesquels on inclut le personnel médical, les enseignants et les parents d'enfants de moins de six mois, chez qui le vaccin n'est pas recommandé.

Bref on vaccine d'abord ceux qui pourraient transmettre la maladie à d'autres, en oubliant un peu - ou beaucoup - ces autres. On ne prévoit même pas de vacciner les élèves dans les écoles, comme si les adultes y étaient les principaux vecteurs du virus (c'est évidemment faux).

Les résultats de cette approche restrictive ne sont guère brillants. Passons sur l'échec des autorités à surmonter les réticences des professionnels de la santé eux-mêmes. Ils n'échappent pas tous à la désinformation qui sévit sur internet. Dans les hôpitaux le taux de vaccination ne dépasse guère 20 à 30 %.

Il y a pire. Les femmes enceintes sont un groupe à risque mais on interdit aux gynécologues de les vacciner. Les très jeunes enfants sont un groupe à risque mais on a oublié que beaucoup de pédiatres sont les seuls médecins de l'enfant. On ne vaccine pas dans les consultations de nourrissons. Les asthmatiques, les bronchiteux chroniques sont un groupe à risque mais les pneumologues ne peuvent pas vacciner. Pas plus que les cardiologues, les gériatres ou les internistes en général. Sauf en milieu hospitalier.

Il n'est pas étonnant que les vaccins inutilisés s'accumulent dans les pharmacies.

Les spécialistes extra-hospitaliers sont oubliés. On a tout misé sur les généralistes. Sans se rendre compte qu'ils suivent relativement moins de patients à risque et qu'on leur impose des exigences contradictoires. Il leur est demandé, en même temps de ne vacciner que des groupes à risque, mais aussi de ne pas gaspiller le vaccin.

Or on ne dispose que de flacons multidoses pour dix vaccinations, et qui doivent impérativement être utilisés dans les 24 heures. Quels sont les généralistes qui réussiront à vacciner exactement dix patients (ou vingt, ou trente) sur la même journée ? Certains médecins scrupuleux attendent d'avoir assez de demandeurs officiellement à risque pour organiser une séance de vaccinations, et les patients attendent parfois quinze jours. Pas vraiment idéal comme gestion du risque.

D'autres vaccinent tous ceux qui le demandent, ils ne trient pas ou plus, s'ils l'ont jamais fait. Car un omnipraticien qui aurait sur la même journée réussi à vacciner une femme enceinte, un asthmatique, un obèse, un cardiaque, un bronchiteux chronique, un vieillard, un enseignant, une infirmière, et les deux parents d'un bébé de moins de six mois, aura effectivement utilisé ses dix doses. Je doute que des situations analogues se présentent souvent en médecine générale. Il y a forcément du déchet.

Que faire des doses qui restent, sans doute nombreuses ? Les jeter ou tenter de les administrer à des patients ordinaires ? Quoi que disent ou souhaitent les autorités, on se trouve déjà dans une situation où beaucoup de médecins vaccinent tous ceux qui se présentent.

C'est tant mieux, mais je trouve surprenant que la désobéissance civile soit devenue en quelque sorte le seul moyen pour les médecins de faire leur travail.

Grippe A/H1N1v : on oublie les enfants...

Voici les derniers renseignements, obtenus auprès d'experts autorisés, et qui laissent entrevoir les grandes lignes de la politique gouvernementale belge telles qu'on peut les discerner à ce jour.

La vaccination contre le nouveau virus pandémique H1N1v sera limitée aux enfants à risque, excluant la pédiatrie de première ligne. En principe les généralistes ne pourront vacciner en dessous de 15 ans. Ce seront les services hospitaliers qui suivent les pathologies à risque (mucoviscidose, diabète, asthme sévère, immunodéficiences, cancers, drépanocytose) qui devront s’arranger pour convoquer les patients par paquets de 10.

Cette approche est-elle raisonnable ? On a le droit d'en douter. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA dû à une pneumonie virale grippale) est gravissime et semble plus fréquent dans cette grippe H1N1v (certains vont jusqu'à dire 100 fois plus) que dans la grippe saisonnière.

Les observations faites en Australie et en Nouvelle-Zélande montrent que le virus H1N1v tend à remplacer le virus saisonnier dans une proportion de l'ordre des 2/3 au moins. Il atteint souvent des gens en bonne santé, et l'âge moyen des décès est de 31 ans.

Il est vrai que globalement la mortalité (0.3 - 0.4 %) ne semble pas beaucoup plus importante que celle de la grippe saisonnière (0.1 %). Des observations françaises récentes font même penser qu'elle est moindre, surtout si on tient compte des infections qui échappent au diagnostic, les symptômes étant parfois très discrets, voire totalement absents.

La mortalité est en tout cas beaucoup plus basse que dans la grippe "espagnole" de 1918-19 (2.4 %), mais comme on prévoit qu'un bon tiers de la population sera affecté (contre 5-10 % pour la grippe saisonnière), on pourrait observer plus de décès, surtout chez les jeunes ou les très jeunes qui n'ont pu rencontrer les virus H1N1, en circulation jusqu'en 1957. Aux Etats-Unis on a entamé la vaccination de masse par crainte d'un excès de mortalité estimé dans une fourchette de 30.000 à 90.000.

L'exclusion des enfants et des adolescents de la vaccination se justifie d'autant moins d'un point de vue épidémiologique que c'est en grande partie par les écoles que les virus grippaux se propagent. Aux Etats-Unis encore on recommande maintenant la vaccination systématique et annuelle contre la grippe dans le groupe d'âge compris entre six mois et dix huit ans.

Il faut surtout rappeler que les enfants en dessous de 2 ans (les Américains disent 5 ans) sont un groupe à risque de complications et d'hospitalisations uniquement du fait de leur âge, même dans la grippe saisonnière. Compte tenu de la virulence pulmonaire potentielle de cette grippe H1N1v, limiter la vaccination à la population adulte ou quasi adulte (plus de quinze ans) est difficile à justifier logiquement et paraît manquer de prudence.