Grippe A/H1N1v : on oublie les enfants...

Voici les derniers renseignements, obtenus auprès d'experts autorisés, et qui laissent entrevoir les grandes lignes de la politique gouvernementale belge telles qu'on peut les discerner à ce jour.

La vaccination contre le nouveau virus pandémique H1N1v sera limitée aux enfants à risque, excluant la pédiatrie de première ligne. En principe les généralistes ne pourront vacciner en dessous de 15 ans. Ce seront les services hospitaliers qui suivent les pathologies à risque (mucoviscidose, diabète, asthme sévère, immunodéficiences, cancers, drépanocytose) qui devront s’arranger pour convoquer les patients par paquets de 10.

Cette approche est-elle raisonnable ? On a le droit d'en douter. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA dû à une pneumonie virale grippale) est gravissime et semble plus fréquent dans cette grippe H1N1v (certains vont jusqu'à dire 100 fois plus) que dans la grippe saisonnière.

Les observations faites en Australie et en Nouvelle-Zélande montrent que le virus H1N1v tend à remplacer le virus saisonnier dans une proportion de l'ordre des 2/3 au moins. Il atteint souvent des gens en bonne santé, et l'âge moyen des décès est de 31 ans.

Il est vrai que globalement la mortalité (0.3 - 0.4 %) ne semble pas beaucoup plus importante que celle de la grippe saisonnière (0.1 %). Des observations françaises récentes font même penser qu'elle est moindre, surtout si on tient compte des infections qui échappent au diagnostic, les symptômes étant parfois très discrets, voire totalement absents.

La mortalité est en tout cas beaucoup plus basse que dans la grippe "espagnole" de 1918-19 (2.4 %), mais comme on prévoit qu'un bon tiers de la population sera affecté (contre 5-10 % pour la grippe saisonnière), on pourrait observer plus de décès, surtout chez les jeunes ou les très jeunes qui n'ont pu rencontrer les virus H1N1, en circulation jusqu'en 1957. Aux Etats-Unis on a entamé la vaccination de masse par crainte d'un excès de mortalité estimé dans une fourchette de 30.000 à 90.000.

L'exclusion des enfants et des adolescents de la vaccination se justifie d'autant moins d'un point de vue épidémiologique que c'est en grande partie par les écoles que les virus grippaux se propagent. Aux Etats-Unis encore on recommande maintenant la vaccination systématique et annuelle contre la grippe dans le groupe d'âge compris entre six mois et dix huit ans.

Il faut surtout rappeler que les enfants en dessous de 2 ans (les Américains disent 5 ans) sont un groupe à risque de complications et d'hospitalisations uniquement du fait de leur âge, même dans la grippe saisonnière. Compte tenu de la virulence pulmonaire potentielle de cette grippe H1N1v, limiter la vaccination à la population adulte ou quasi adulte (plus de quinze ans) est difficile à justifier logiquement et paraît manquer de prudence.

Accommodements peu raisonnables

Les difficultés d'intégration de nombreux musulmans immigrés en Occident ont poussé des responsables à recourir en leur faveur à la notion d'accommodements raisonnables.

Pour ne pas heurter les musulmans, il faudrait mettre entre parenthèses des valeurs morales, des règles juridiques ou civiques, des normes vestimentaires porteuses de respect et de convivialité, et dont ils pourraient s’exclure, soi-disant pour aider leur communauté à s’insérer graduellement et harmonieusement dans la société.


Cela signifie accepter un certain militantisme religieux et des signes ostentatoires, sinon provocateurs, comme le voile, là où ces manifestations n’ont pas leur place, comme à l’école, au travail, au Parlement.

C’est ne pas protéger la liberté de toutes les femmes de s’habiller normalement.

C’est renoncer à défendre des jeunes contre l’interprétation abusive de prescrits religieux, comme le voile sur des fillettes mais aussi le ramadan imposé à de jeunes enfants au mépris de leur santé et de leur bien-être. On vient de voir à Molenbeek ce que peuvent donner leur malaise et leur énervement.

C’est ne pas insister sur la participation de tous les élèves aux cours de gymnastique, de natation, de biologie.

C'est aussi et finalement accepter comme allant de soi une conception particulière, rétrograde, malsaine, barbare, intégriste et falsifiée de l'islam.

On n'a pas compris qu’on s’attaquait ainsi à la confiance mutuelle entre hommes et femmes, garçons et filles, acquis précieux d’une évolution séculaire et dont la qualité est un ingrédient du bonheur humain.

On n’a pas vu qu’on compromettait le civisme, qu’on bafouait la civilisation. Et on a collé à tous les immigrés provenant d'Afrique du Nord ou de Turquie une étiquette musulmane figée qui ne leur convenait pas forcément et certainement pas à tous.

Autrement dit, au delà des intentions proclamées, ces accommodements raisonnables sont ici une démarche erronée, voire perverse, un consentement implicite à la marginalisation d’une population fragile, victime par là d’une forme inconsciente, mais non moins réelle, de mépris ethnique.

En s'attaquant aux "facilités" l'Ordre des Médecins sort de son rôle

L'Ordre des Médecins envisage de se réformer pour devenir notamment "plus communautaire". Malheureusement la proposition prend aussi pour cible les francophones de la périphérie bruxelloise.

Elle prévoit que seuls les médecins des dix-neuf communes du centre de Bruxelles pourront choisir l'Ordre où ils veulent être inscrits. Les médecins des communes "à facilités" situées en Flandre et déjà inscrits à l'Ordre francophone seront laissés tranquilles, mais les nouveaux venus devront s'inscrire à l'Ordre néerlandophone.

Passons sur les problèmes pratiques et la situation absurde qui découleraient de ces dispositions : tous les médecins francophones de la périphérie ne sont pas bons bilingues, certains utilisent peu le néerlandais, ou pas du tout. On peut le regretter mais c'est la réalité, et leur droit. Sociologiquement ils sont Bruxellois. Beaucoup ne feront pas l'effort de lire ou de comprendre les textes que l'Ordre leur enverra et s'ils sont appelés à s'exprimer devant leurs pairs, ils seront incapables de le faire aisément en néerlandais.

Paradoxalement l'Ordre des Médecins néerlandophone risque de devenir dans les faits un Ordre bilingue.

Ainsi, un de mes amis, médecin généraliste bruxellois s'était inscrit à l'Ordre flamand. Quand ses confrères néerlandophones ont pris la mesure de ses connaissances linguistiques, les échanges se sont poursuivis en français, verbalement et par écrit. Saluons la décontraction et la courtoisie de ces confrères néerlandophones. Rien ne les obligeait à utiliser le français dans ces conditions. Cela risque de changer. Si des médecins domiciliés dans une commune flamande à facilités sont contraints d'adhérer à l'Ordre néerlandophone, les lois existantes leur permettront d'utiliser le français et il est probable que beaucoup l'exigeront.

Comment comprendre un projet aussi étrange, aussi peu respectueux des individus et des réalités ? Ne serait-il pas influencé par la thèse contestée selon laquelle les "facilités" linguistiques dont bénéficient les francophones sont destinées à disparaître ? Or cet agenda d'extinction n'a aucune base légale, n'est pas prévu par la Constitution et n'est jamais invoqué contre les flamands qui bénéficient de "facilités" en Wallonie.

Faut-il rappeler que les communautés francophones dans la périphérie bruxelloise existaient bien avant la suppression du recensement linguistique, bien avant l'établissement d'une "frontière linguistique" tracée sans consultation des populations concernées ?

Faut-il rappeler que les nouveaux arrivants francophones, médecins ou non, rejoignent ainsi des communautés établies de longue date, que dans les 6 communes à facilités de la périphérie bruxelloise, ces communautés sont largement majoritaires ? Faut-il rappeler que cette situation a fait inscrire dans la Constitution belge des dispositions qui protègent leurs droits culturels, juridiques et politiques ?

Cette protection laisse d'ailleurs beaucoup à désirer : la trop fameuse "circulaire Peeters" oblige les Bruxellois francophones de la petite périphérie à demander chaque fois la traduction des documents qu'ils reçoivent en néerlandais, les procès-verbaux des infractions de roulage ne leur sont pas traduits, leurs élus locaux doivent s'exprimer exclusivement en néerlandais, même s'ils maîtrisent mal cette langue, leurs écoles ne peuvent accepter d'enfants d'autres communes.

Les Bruxellois qui résident et travaillent dans une commune "à facilités" située administrativement en Flandre ne peuvent pas non plus y créer une société en français, et les contrôles fiscaux sont exclusivement en néerlandais. On voudrait les dissuader d'établir leur siège social en Flandre, on ne s'y prendrait pas autrement.

On voit que certaines raideurs sont contre-productives. La Province du Brabant flamand organise un dépistage gratuit du cancer du col de l'utérus. Les invitations sont exclusivement en néerlandais, même dans les communes à facilités. Il n'est pas possible d'en obtenir une version française, attitude évidemment peu propice à la participation des francophones. Pour se complaire dans leur crispation identitaire, au mépris de tout bon sens, des autorités sont prêtes à compromettre l'objectif de santé publique ! A New York on est plus pragmatique : on n'hésite pas à s'adresser à la population en espagnol ou en chinois...

La Convention européenne sur la protection des minorités nationales condamne les efforts visant à les exclure, mais aussi à les assimiler. Elle définit un principe civique, rendu nécessaire par la coexistence d'une multitude de communautés ethniques, linguistiques, culturelles, ou religieuses.

Elle est aussi le fruit d'un cheminement du droit, entamé après la deuxième guerre mondiale quand l'Europe a pris conscience des dérives auxquelles on s'expose si on oublie que les cultures ne sont pas mutuellement exclusives, que toute civilisation est le fruit de métissages et quand la défense d'une identité débouche sur la notion qu'une autre lui fait de l'ombre et qu'il faut l'exclure, l'écraser ou l'éradiquer.

L'Ordre des Médecins se présente comme le garant de la déontologie. Mais qu'est-ce qu'une confraternité sans respect de l'autre et de sa différence ? Je suis abasourdi que l'Ordre national ait pu présenter ou laissé passer cette proposition vexatoire, pour ne pas dire xénophobe.

Le monde politique doit réagir, j'espère qu'il le fera, j'espère aussi que de nombreux médecins, francophones, néerlandophones ou germanophones, peu importe, se prononceront publiquement contre ce dérapage malheureux.

Mieux vaut prévenir que condamner

Deux médecins ont récemment été jugés coupables d'avoir échoué à sauver une vie. La presse s'en est largement fait l'écho. Mais personne n'a relevé qu'il existait des vaccins efficaces contre les infections en cause (une épiglottite et une varicelle).

Les épiglottites ont presque disparu depuis qu'on vaccine contre l'haemophilus influenzae B (Hib). Est-ce bien ce germe qui était en cause ? Si oui, l'enfant était-il vacciné ? Je n'ai vu cette information nulle part. Elle est pourtant utile si on veut mesurer sereinement les responsabilités, non pour condamner mais pour prévenir.

La varicelle est généralement bénigne chez l'enfant. Pas toujours, notamment parce que ses complications bactériennes s'aggravent. Chez l'adulte, la maladie est plus sérieuse. La jeune fille a succombé à une myocardite virale, complication rare mais gravissime et il n'est pas établi que les meilleurs soins auraient pu la sauver. Là encore, on peut regretter qu'elle n'ait pas été vaccinée, même si en Belgique, ce vaccin n'est pas d'utilisation systématique, comme aux Etats-Unis.

Perdre son enfant est un malheur absolu. On voudrait tout faire pour éviter de tels drames. En s'acharnant sur des médecins confrontés à des situations difficiles qu'ils n'ont pas su gérer comme il fallait, on aura cru rendre justice. Mais aura-t-on amélioré la qualité des soins ?

Rien n'est moins sûr. De grâce, n'oublions pas la prévention. Et qu'en médecine, les tragédies sont plus souvent le résultat d'une suite de hasards et d'erreurs que la faute d'un seul

Dr D. - erreur de jugement n'est pas homicide

Voilà un médecin qui ignorait les complications cardiaques de la varicelle, ou n’y a pas pensé, compte tenu de la faible fréquence de la maladie chez l'adulte, et de la rareté de cette complication.

On peut regretter que sa patiente n’ait pas été vaccinée. Mais le vaccin n'est conseillé - dès l'âge de 14 mois - que dans certains pays, notre Conseil supérieur de l’hygiène ne le préconise pas et seule une minorité de pédiatres belges l'administrent systématiquement.

Accuser un généraliste de négligence sur ce point, pour une patiente de 22 ans aurait paru pour le moins excessif.

En revanche, on peut reprocher à un médecin de n'avoir pas pris au sérieux des plaintes organiques de plus en plus nettes d’une patiente de plus en plus inquiète. A posteriori il est difficile de ne pas conclure à l'erreur de jugement.

Mais la condamnation prononcée : « homicide par imprudence » n’en est pas moins très contestable.

Sans doute, le juge a pu estimer que le prévenu avait manqué de prudence.

Surtout la patiente est malheureusement décédée, mais un homicide, c'est le fait de tuer quelqu'un. Or ce qui l'a tuée, c'est un virus, pas le médecin.

On aurait pu accuser ce dernier de défaut d’assistance, on pouvait s’interroger sur la sûreté de son jugement. Mais une condamnation pour homicide par imprudence se justifie-t-elle ?

Il est vrai, si le médecin n'a pas d’obligation de résultat, qu’il a un devoir de respect des procédures et précautions minimales ; il doit pour cela être compétent et réagir correctement devant les symptômes du malade venu le consulter.

Pour autant, l’erreur de jugement, la faute ou la négligence, même suivies d'un décès ne sont pas assimilables à un homicide. Il faut que sans le moindre doute on puisse leur attribuer le décès. Or qui peut affirmer que la jeune femme aurait survécu si son médecin généraliste avait mieux perçu le danger qui la menaçait ?

La plupart des myocardites virales ne demandent pas d’autre traitement que le repos. Par contre, la solution pour les plus graves est la transplantation cardiaque et il faut un cœur disponible.

Il s’agissait de toute évidence d’un cas gravissime.

Pour qualifier le comportement du médecin, il faut donc aussi poser la question : aurait-on pu sauver cette jeune femme ? Le juge a répondu par l'affirmative, mais sans pouvoir en être certain.

Or l'accusé est présumé innocent et le doute doit lui profiter. Ce qui ne signifie pas qu'il est au dessus de toute critique mais qu'une condamnation pour homicide n'est ni appropriée, ni convaincante.

cotation des médecins sur internet

Je trouve amusantes les réactions offusquées des officiels de la profession à la cotation des médecins selon la satisfaction des patients (site : www.demedica.com). Ainsi, renseigner sur notre capacité d'écoute ou d'explication, notre disponibilité, notre ponctualité, la propreté de nos cabinets serait offensant ou scandaleux ? La médecine c'est bien plus que cela ? Bien sûr mais c'est aussi cela.

Il paraît difficile de soutenir que le public a droit à une information complète sur les performances des écoles, la qualité des garagistes, ou des produits d'entretien mais qu'il n'a pas besoin de s'informer sur nous. Car les moyens dont les patients disposent pour choisir un médecin sont-ils vraiment au dessus de tout soupçon ? Ne sont-ils pas extraordinairement subjectifs et peu fiables ?

Ce qui pose un problème auquel la profession médicale ne semble pas prêter beaucoup d'attention. Pourtant notre déontologie est claire : « Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit » (article 6 du code de déontologie français). Prenons-nous vraiment cette exigence au sérieux ? Que signifie le droit de choisir sans possibilité réelle de s'informer ?

Orphelins médico-sociaux

L’échelonnement « soft » imaginé par le Ministre Rudi Demotte a fait long feu. Peut-on vraiment s’en étonner ?

Impossible en Belgique, sans susciter un tollé général, d’interdire l’accès direct aux spécialistes, ou plus exactement de soumettre le remboursement de leurs consultations à l’accord préalable d’un collègue.

Le bâton paraissant exclu, on s'est rabattu sur la carotte. Ou on a essayé. Certes la prime de 5 euros accordée pour une consultation spécialisée, à la demande du médecin de famille rembourse le ticket modérateur de 3,85 euros de la consultation de médecine générale. Mais il faut que le médecin soit conventionné, que le patient ait le DMG (dossier médical global) et cela ne compense pas la perte de temps.

Au demeurant, si le système s’était généralisé, il aurait obligé l’assurance, pour chaque consultation spécialisée, à rembourser deux consultations au lieu d’une. Si c’est ainsi qu’on espérait faire des économies, on doit se réjouir de l’échec de l’expérience.

Or on peut imaginer d’autres moyens d'améliorer la rationalité des soins, la coopération entre médecins, l’échange d’informations, pour réduire les doubles emplois et les examens inutiles.

Ils passent par l’informatisation des dossiers, sans oublier ceux des consultations d'ONE (Office de la naissance et de l'enfance) et de PSE (Promotion de la santé à l'école). Subventionner les omnipraticiens pour qu'ils s'achètent un ordinateur n'est pas sérieux. Quel médecin n'en possède pas au moins un ? En revanche, les logiciels médicaux et les réseaux de transmission de données demeurent sous-utilisés, en partie par manque de normes.

A l’issue d’une consultation, mon logiciel médical permet l'envoi de la fiche patient au médecin de famille. Mais il faut que le confrère dispose du même logiciel et que je connaisse son adresse électronique. Dans ces conditions, tout se passe bien. Mais elles sont rarement réunies et si je fais l’effort d’adresser mes conclusions au médecin traitant pour les patients que nous suivons en commun, je ne reçois pas souvent l’information en retour.

Il faudrait donc des normes communes à tous les logiciels médicaux, un système automatique de transmission des données, et pourquoi pas, de traduction.

Je reçois des rapports en français, en néerlandais, en allemand, en anglais, parfois en d’autres langues. Mais quand des expatriés retournent chez eux, des lettres écrites en néerlandais ou même en français risquent d’être peu utiles au collègue américain, suédois ou turc qui prendra le relais…

La multiplicité des acteurs et l'apparition de dossiers informatisés en réseau imposent une centralisation. Le DMG en a introduit le concept. Il faut aussi un chef d'orchestre, de préférence le médecin que le patient consulte habituellement (si l'un et l'autre le souhaitent et si le praticien en a les capacités). Ce sera souvent un généraliste, mais pas forcément. Des malades atteints d'affections chroniques voient davantage leur spécialiste, sans doute mieux préparé aux problèmes qu'ils risquent de présenter. Malheureusement le DMG belge reste le monopole des omnipraticiens, seuls médecins de référence autorisés.

On a aussi oublié les pédiatres, et ceux dont ils sont le médecin. En 1968 Harry Shirkey avait forgé l'expression "therapeutic orphans" (orphelins thérapeutiques) pour déplorer que de nombreux médicaments pédiatriques n'aient été bien étudiés que chez l'adulte, demeurant même officiellement interdits chez les nourrissons et les enfants.

Dans un pays développé, la pédiatrie du premier échelon devrait être un droit de l'enfance. Du fait de la rareté relative des pédiatres, elle devient un privilège. Faut-il le payer par des discriminations ? Et faire des enfants, dont les parents ont préféré un pédiatre, des orphelins médico-sociaux ?