Quelle  réforme fiscale ?

L’impôt sur la fortune brandi sous des formes diverses par le PTB est  vu comme électoralement rentable, mais il s'agit d'un impôt sur les fortunés. Il   ne pourra jamais être qu'un coup d'épingle faute de quoi ils partiront. On peut y voir une version timide et peu adroite   de l'impôt sur le capital qui avait la faveur de nombre d'économistes libéraux, désireux de s'attaquer à l'imposition contre-productive et anti-sociale du travail.

La proposition la plus élaborée est  celle de Maurice Allais, prix de la Banque de Suède en 1988 (le "Nobel économique"), qui voulait une taxation forfaitaire annuelle de 2 % du seul capital physique (terrains, bâtiments, équipements, et stocks). Ces avoirs sont difficiles ou impossibles à délocaliser, dissimuler ou sous-estimer,  ce qui garantit l'impôt. On résout le problème posé par ces grandes entreprises qui parviennent   à échapper à toute imposition.  La taxe  est anonyme, sur des biens, utilisés ou non,  loués ou possédés par ceux qui en disposent. Un utilisateur efficace gagnera de l'argent, inefficace il en perdra et sera incité à vendre à un opérateur plus performant. Allais estimait son système favorable au dynamisme économique, dissuasif de la détention de biens improductifs, du gaspillage de ressources ou de capital et de la spéculation. On  traite  ceux qui détiennent un  capital  en  locataires d’un bien public.

http://www.oeconomia.net/private/recherche/afep-diemerlallement-juillet2012.pdf

Le précompte immobilier est une version partielle de cet impôt sur le capital. On taxe forfaitairement le bien pour ne pas imposer les loyers. En revanche il est payé avec de l'argent déjà taxé, c'est une double taxation. Si on était  rigoureux et cohérent, il serait  déductible du revenu imposable.  En effet une taxation du  capital n'exclut pas d'imposer le revenu des particuliers à l’IPP (impôt des personnes physiques)  mais si on veut   taxer équitablement les revenus de la propriété, y compris les plus values réalisées,  on remplacerait  ce dernier par la taxation du train de vie (« expenditure tax »), telle que proposée par James Meade (prix de la Banque de Suède 1977).

Le principe est simple :  toutes les rentrées d'argent sont globalisées pour former la base imposable y compris les dividendes, loyers perçus, salaires, honoraires, produits des ventes, et même les emprunts et remboursements. En revanche ce qui est soustrait à la consommation, comme  l’épargne et l’investissement,  y compris   l'achat d'un capital mobilier ou immobilier, mais aussi les frais d’entretien et la taxe payée sur ce capital, tout cela est déduit  de  cette base  imposable.

https://fr.wikipedia.org/wiki/James_Meade_(économiste)

L’idée de Meade a plusieurs  avantages.  Elle abaisse le seuil de revenus en dessous duquel il est impossible d’épargner, favorise l’accès à la propriété immobilière et mobilière, et  par ce biais  encourage l’esprit d’entreprise et facilite  l’initiative privée.  L’épargne et l’investissement, fiscalement déductibles, seront facilement  déclarés, et un registre des actifs économiques se constituera,   peu propice à l’évasion  de  capitaux  vers des paradis fiscaux.

Le  but de toute activité économique  étant la consommation, c’est elle qu’on taxe,   à l’impôt progressif. On traite  l’épargne et l’investissement comme une consommation différée, soumise tôt ou tard  à cette imposition  ou  aux droits de succession. 

Les revenus de la propriété sont  imposés  équitablement, selon le train de vie que le contribuable aura librement choisi, en fonction de ses moyens. Le système tient compte des plus-values et des pertes et évite le piège  dans lequel  tombe le précompte mobilier quand il   taxe  un  revenu nominal, partiellement ou totalement   fictif  puisqu’il ignore  l’inflation. 

Meade avait lui-même   émis des doutes sur la faisabilité  de  sa proposition,   qui remonte à l’après-guerre, mais l’informatique permet de surmonter  cette hésitation.

*   *   *

La lourdeur  des  prélèvements sur les salaires (cotisation patronale, salariale, précompte professionnel) dissuade  les embauches, encourage  les licenciements,  incite  à remplacer  le travail  par du capital.  D’autant plus que  les entreprises déduisent les investissements de leur  bénéfice imposable. Un impôt sur le capital  réduit  cette tentation. Il répond aussi  aux propositions de taxer à part  l’outil informatique  perçu comme menace sur l’emploi, un impôt  discutable et  peu favorable au télétravail, contrairement à un impôt sur le capital  valorisant  la réduction des locaux occupés.

Pour l’entreprise, l’impôt sur le capital   une fois payé, ce qui reste des bénéfices (réinvestissements, dividendes, salaires)  pourrait   être  défiscalisé.  Le plus possible et c’est  le but.  Réduire  la différence entre le salaire brut et le salaire net diminue  le coût du travail.   En revanche  quand  ce qui est réinvesti  renforce le capital, sa taxation augmente.

Maurice Allais  voulait se servir de l’impôt sur le capital pour  abolir complètement l’imposition du  travail,  c'est-à-dire la taxation des  bénéfices des entreprises mais aussi l’impôt sur le revenu des particuliers.  Il avait montré que ce serait possible si l’Etat récupérait les bénéfices de la  création de la monnaie par le crédit, abandonnés à des banques privées.  L’euro et  le rachat de titres des dettes publiques par la Banque centrale européenne ont changé la donne, mais  une autre idée est en train de surgir  pour financer l’Etat : la micro-taxe. 

Il s’agirait d’un prélèvement minime de 0.5 %, indolore pour les particuliers, sur chaque transaction électronique.  Les frais de perception seraient insignifiants,  une adaptation du logiciel des banques suffirait. 

Ses partisans soutiennent que le  volume  annuel  des  échanges  est si important,  au moins  cinquante à cent fois le PIB que le rendement de la  taxe  permettrait de remplacer tous les impôts actuels  et de financer   un revenu de base  pour les résidents légaux,  afin de combattre la pauvreté et  renforcer ou  compléter  la Sécurité sociale.

L’idée est intéressante  mais  demande à  être nuancée. L’appartenance à l’UE empêche d’abolir la TVA. On pourra la réduire mais pas la supprimer et cet impôt  joue un rôle  dans la préservation du tissu industriel : il frappe   les importations en épargnant  les exportations.  Ensuite,  si on introduit  un revenu universel,  on voit mal comment renoncer à un impôt  progressif permettant de le récupérer chez ceux qui n’en ont nul besoin.  Enfin, si le volume des transactions électroniques est si élevé,  c’est en raison d’échanges spéculatifs déconnectés de l’économie réelle, y compris le « trading à haute vitesse » .

Une taxe sur des transactions de ce type deviendrait vite impayable. Le secteur financier s’adaptera, en les réduisant ou en les transférant hors d’atteinte du fisc. Au total le rendement de la taxe sera moindre qu’espéré, même s’il autorise une réduction substantielle de l’impôt sur le revenu, excessif en Belgique et d’abord pour relever un seuil de taxation qui frôle  le minimum vital. Plus fondamentalement une micro-taxe sur les transactions électroniques opérerait un transfert fiscal, un     « tax shift » aux dépens du secteur financier et au bénéfice des particuliers.

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Baudouin Petit

8-06-2020

A quand une vraie politique de santé publique contre la grippe ?

Devant la grippe, on a en Belgique une politique incohérente, qui paraît ignorer à peu près tout ce qu'on connaît. 

On sait qu'il existe deux groupes d'âge à haut risque de complications et d'hospitalisations : les adultes de plus de 65 ans et les enfants avant  5 ans, surtout ceux de moins de deux ans. 

On ne conseille de vacciner que les vieux, oubliant qu'à cet âge l'efficacité du vaccin est très réduite pour ne pas dire souvent nulle. Des vaccins plus immunogènes, contenant un adjuvant (squalène) ou administrés en intradermique sont proposés pour répondre à ce problème, mais les premiers  ne sont pas disponibles chez  nous, et les autres peu utilisés par les médecins traitants belges.   

Et alors que le vaccin avant 65 ans est très efficace, à condition de le faire chaque année, et que les bénéfices persistent, aidant à protéger ces patients quand ils auront vieilli, on n'insiste pas du tout sur cette notion ...

Quant aux personnes très âgées dans les maisons de repos, on sait que la seule manière de les protéger est de vacciner leur entourage, principalement le personnel du home, ce qu'on fait peu, et qu'on n’exige jamais. 

Les nourrissons avant six mois, eux aussi,  ne peuvent être protégés qu'indirectement  :  si on a pris la précaution de vacciner leur mère pendant la grossesse.  La plupart des gynécologues n'y pensent même  pas. 

Par contraste,  les Américains vaccinent dès l'âge de six mois, constatent un bénéfice chez les nourrissons en collectivité, et chez les jeunes  dans tout le système scolaire, y compris l’enseignement supérieur, et cet avantage s’étend aux familles, puisque c’est par les écoles que la maladie se propage le plus, notamment aux parents des enfants grippés.  

En forçant à peine le trait on peut dire que nos autorités sanitaires négligent ceux chez qui le vaccin serait le plus efficace, voire salvateur, pour privilégier ceux chez qui il l’est beaucoup moins, voire  pas du tout. 

Le respect de l'enfance : une notion neuve

L’utilisation sexuelle des enfants  fait l’objet d’une prise de conscience  nouvelle.  L’indignation et l’inquiétude vont croissant et  débouchent sur  beaucoup de questions.

L’Eglise catholique est loin d’être seule en cause. La plupart des abus (on cite le chiffre de 85 %) sont intrafamiliaux, on a signalé des  cas de pédophilie dans des internats laïcs,  des écoles coraniques ou perpétrés par des rabbins  et des  pasteurs protestants.

D’autres rappellent que la pédérastie était  socialement acceptée en Grèce antique, ou encore aujourd’hui  dans des tribus de Nouvelle-Guinée.  Au Moyen-Âge européen, des familles pauvres, pour manger,  prostituaient  leurs enfants. Et  on rapporte que le fondateur de l’islam a épousé une enfant  de 8 ans et  consommé le mariage quand elle avait 12 ans.

Le respect de l’enfance  est une notion neuve.  La dépendance infantile,  totale à la naissance,  ne se résout que lentement. Dès lors,  la reconnaissance de  l'intimité d'un enfant  comme une limite et un droit fait souvent défaut  à des proches qui n’expriment pas toujours la retenue  qui irait de soi  avec un  adulte.

Le célibat imposé au clergé catholique  l’expose-t-il  particulièrement à  cette déviance ?  La réponse n’est pas simple.  Aux Pays-Bas, une enquête auprès des prêtres catholiques a révélé que la moitié se considéraient comme d’orientation homosexuelle. Une proportion très supérieure à la normale  généralement estimée à 5-15 % selon les contextes socio-culturels. Les homosexuels feraient-ils de plus fervents chrétiens ?  Difficile à croire.  Il  semble plus probable que  la valorisation du célibat, et la règle qui l’impose,  opèrent  un biais de sélection qui  dissuade les hétérosexuels, d’autant plus qu’ils  sont dotés  d’une sexualité ou d’une libido forte, et   ressentent profondément qu'il  n’est pas bon que l’homme soit seul. 

Et  pourquoi n’est-ce  pas bon ?   Une  sexualité normale contribue à  la  santé psychique  et physique. L’interdire à un adulte, c’est  prendre le risque de le fragiliser,  rendre  plus difficile l’équilibre affectif, moral et mental. Tant qu'on refusera d'admettre qu'on crée une situation malsaine, potentiellement perverse, en écartant ainsi  des  hommes - et des femmes - qui  entendent assumer leur sexualité,  le grand public, croyant ou non, gardera ses doutes sur la bonne foi  de  l'Eglise.

Le catholicisme s'inscrit dans  le temps et  l'histoire.  Comme d’autres religions,  il exprime une culture séculaire peu respectueuse de l’intimité, de la  liberté personnelle et de la diversité.  La règle du célibat, l’interdiction du divorce, les  condamnations  de la contraception et de l’homosexualité, la diabolisation de l’avortement,  voire le sacrement de confession,  légitiment  des intrusions de l’institution ecclésiale et du clergé  dans les consciences,  les profondeurs mystérieuses des personnalités, les pensées, les décisions et les comportements  les plus intimes. Et on ne s’étonnera pas qu'elles soient  souvent  maladroites, inadaptées, parfois brutales,  oublieuses de l'antique sagesse qui  laissait  à l'Eternel  le soin  de sonder les reins et les coeurs.

On a incriminé  la misère sexuelle et la solitude  pour expliquer  les dérapages pédophiles  de  certains membres du clergé. Parfois, la relation de cause à effet  ne fait guère de doute.  On a  négligé l'avertissement de Pascal :  qui veut faire l'ange, fait la bête.  Mais  je me demande si le mal n’est pas   plus profond. Et s’il ne faut pas  dénoncer  tout autant une culture de l’irrespect  comme dangereuse  et   propice à  l’exploitation sexuelle des plus vulnérables et  des plus immatures.    

Grippe A : peut-on croire les statistiques officielles ?

En Belgique on annonce  17 morts de cette grippe,  et qu'on est repassé en dessous du seuil épidémique. Or  on avait dit   par ailleurs qu'une personne sur 4.000 qui contracterait la maladie en  mourrait,   que 30 % de la population l'a eue, l'a ou l'aura, que la mortalité frappe aux  7/10  les personnes à risque et  on sait que la population belge est de dix millions.

Un bref  calcul  conduit à la conclusion qu'en Belgique, si on n'avait pas vacciné,  on aurait eu 10.000.000 x  30/100 x 1/4000  = 750 morts.  Or on estime que 1.5 million de Belges  ont été vaccinés. En supposant - hypothèse la plus favorable - que toutes les personnes à  risque aient été vaccinées cela laisse 8.5 millions de gens qui ont un risque  de  (10-7)/10 x 1/4.000 = 1/13.333,  s'ils  attrapent la maladie, donc une mortalité attendue d'au minimum 8.500.000 x 30/100  divisé par 13.333  = 191 décès. 

A moins de supposer que la maladie non seulement évoluera par vagues successives (3 pour la pandémie précédente) mais qu'elles seront aussi beaucoup plus meurtrières que la première,  on peut se demander si les statistiques ne sont pas  fausses.

Et  mon expérience personnelle corrobore ce raisonnement. J'ai rencontré au cours de ces trois derniers mois, cinq personnes qui m'ont dit  connaître quelqu'un  qui était  décédé  de cette grippe,  dont  il est vrai deux  à l'étranger,  mais  aucune de ces victimes  n'appartenait à un  groupe à risque.

Si   on  croit  vraiment que  la grippe A  pandémique H1N1v  n'a fait que 17 morts  en Belgique -  dont  les 7/10  devaient appartenir  à un groupe à risque - cela voudrait dire que  les gens que j'ai rencontré ces derniers mois connaissaient  par hasard  trois des  plus ou moins cinq  personnes qui  selon les statistiques  officielles auraient succombé  à cette grippe dans notre pays sans qu'on ait soupçonné chez eux de fragilité particulière.  Cela me semble assez peu vraisemblable....

Réponse à Wolfgang Wodarg

Le médecin et épidémiologiste  allemand  Wolfgang Wodarg, président de la commission santé du Conseil de l'Europe est parti en guerre  contre l'OMS qu'il accuse d'être manipulée par des firmes pharmaceutiques  productrices de vaccins antigrippaux, et qui auraient ainsi obtenu que la pandémie  actuelle débouche - à tort selon lui -  sur des recommandations mondiales de vaccination généralisée. 

Wodarg  dit des choses intéressantes, on peut partager son étonnement devant le fait qu'on n'ait pas intégré le virus  H1N1v au vaccin saisonnier, qu'il eût sans doute  suffi de sortir un ou deux mois plus tard,  mais ce qui est  dérangeant dans son propos, c'est  qu'il opère une sélection d'arguments qui  d'une part font passer la  prudence des autorités comme de l'irresponsabilité et d'autre part reflètent une curieuse insensibilité au sort de  la plus grande partie de l'humanité.

Car Wodarg  oublie que lorsque la maladie a commencé au Mexique, elle a tué beaucoup de monde, il oublie qu'on a enregistré dans une ville mexicaine un taux de  contamination de 60 %, évidemment avec une pyramide des  âges différente de celle de l'Allemagne.

Il  insiste sur le fait  que les personnes de plus de 60 ans ont souvent une immunité contre le nouveau virus, mais  oublie que ce groupe d'âge représente une proportion  assez faible de la population mondiale, que  les autres n'ont pas eu l'occasion de rencontrer des virus qui leur auraient laissé une immunité fût-ce partielle et qu'on peut s'attendre  chez eux à une pénétration de la maladie proche et probablement supérieure à 50 %, contre 5 à 10 % pour la grippe saisonnière.

Il  oublie que le virus pandémique influenza A  H1N1v pénètre plus profondément dans les poumons que le virus de la grippe saisonnière et occasionne donc nettement plus souvent un syndrome de détresse respiratoire gravissime, très difficile à soigner. Il oublie qu'on a déjà observé l'émergence de souches plus virulentes qui ont tué  et constituent une menace d'autant plus sérieuse  qu'il existe plus de virus et de malades.  Il oublie le risque très grave (mortalité 10 fois supérieure)  que courent les femmes enceintes qui contractent cette grippe.  Il oublie que la pandémie n'est pas terminée, que la pandémie précédente a évolué en trois pics successifs et qu'aux Etats-Unis on en compte  déjà deux.

 Il oublie qu'on recommande de plus en plus la vaccination anti-grippale généralisée chez les jeunes (les dernières directives du CDC américain conseillent la vaccination annuelle systématique de  6 mois à 18 ans). Il oublie enfin - et ceci vaut  notamment pour la Belgique - que des vaccins adjuvantés au squalène  - comme le Pandemrix de GSK - sont  utilisés à grande échelle depuis 1997 et sans problème  pour vacciner contre la grippe les personnes âgées. A partir de 60 ans elles répondent de plus en plus mal au vaccin classique alors que dans certains pays on ne conseille de vacciner qu'à partir de 65 ans, une absurdité  que Wodarg  s'abstient  de souligner.

Il  est certain que M. Wodarg  n'est pas une femme, ne connaîtra jamais la grossesse, et je parie qu'il a plus de 60 ans. Il  est donc vrai qu'il n'a pas grand chose à redouter personnellement de cette grippe. Est-ce que cela influence son jugement ?  On peut se poser la question.

Les enfants oubliés par la vaccination contre la grippe A

Après avoir un peu hésité, j'ai commencé à vacciner contre la grippe A (H1N1v).

Je n'ai pas eu le choix. Ce qui m'a décidé, c'est le refus exprimé par certains confrères généralistes de vacciner des enfants à risque que je leur envoyais, alors que les omnipraticiens sont les seuls vaccinateurs prévus par le gouvernement en dehors du milieu hospitalier.

L'un d'entre eux n'a pas voulu vacciner une jeune fille de 11 ans, qui présentait probablement une coqueluche atténuée, estimant qu'à cet âge elle n'avait plus à consulter un pédiatre, et par ailleurs que les pédiatres n'avaient qu'à prendre leurs responsabilités.

Je les ai donc prises. Après tout sur ce dernier point, il n'avait pas tort.

J'ai pu ainsi, un peu mieux et concrètement, toucher du doigt l'inadaptation de l'organisation officielle aux soins des enfants.

Les autorités sanitaires européennes (ECDC) s'accordent à estimer que les enfants de moins de 2 ans (aux Etats-Unis on dit parfois 5 ans) forment un groupe à risque de complications et d'hospitalisations.

C'est pourquoi les parents d'enfants de moins de six mois sont prioritaires. On les incite à se vacciner pour protéger leur bébé, car avant l'âge de six mois, le vaccin est inefficace et non validé.

On a oublié que ce bébé peut avoir des frères et soeurs, susceptibles de lui passer la grippe, mais ceux-là, on ne les vaccine pas.

Surtout, on aurait pu s'attendre à ce que dès six mois, âge auquel on peut les vacciner, les bébés deviennent prioritaires. Pas du tout. C'est comme si on on cessait de s'y intéresser dès qu'il devient possible de les protéger directement.

Les enfants d'âge scolaire semblent également négligés. Alors qu'en France on organise des vaccinations collectives dans les écoles, où le virus se propage sans doute plus que partout ailleurs, en Belgique on ne vaccine que les enseignants et le personnel. Pourtant les élèves transmettent la maladie, tout autant sinon davantage, et on voit mal pourquoi leur absentéisme, leur santé, leur vie auraient moins d'importance.

En somme toutes les ressources médicales réservées à l'enfance sont écartées de la vaccination. On ne vaccine pas dans les consultations de nourrissons (ONE, Kind & Gezin), ni  en crèche ou dans  les autres milieux d'accueil,  ni dans les consultations scolaires (PSE),  ni chez les pédiatres de première ligne.

Ces discriminations sont d'autant plus regrettables que l'oseltamivir (Tamiflu), préconisé dès qu'on soupçonne une grippe H1N1v d'allure préoccupante, s'utilise moins volontiers que chez l'adulte - et donc rarement à temps - par crainte d'effets secondaires plus graves chez les enfants et adolescents.

Cette étrange pédamnésie  se retrouve dans les moindres détails. Les feuilles de rapport officielles prévoient dix vaccinations, car les kits contiennent un flacon multidoses, ainsi que dix seringues et aiguilles pour administrer le vaccin. Après reconstitution, le flacon contient 5 ml, permettant théoriquement d'administrer 0.5 ml à dix adultes et enfants de plus de 9 ans.

Mais pour les enfants de moins de 9 ans, la dose de Pandemrix  n'est que de 0.25 ml.  et il faut deux doses à trois semaines d'intervalle au moins. Beaucoup de médecins ignorent ce schéma  car il  n'apparaît  pas dans la notice  remise aux patients.  Alors qu'elle  prend soin de signaler qu'un schéma particulier peut s'appliquer "si vous avez plus de 80 ans".  Il est vrai que les  jeunes enfants lisent rarement les notices...

Les  flacons permettent  donc de vacciner davantage d'enfants que d'adultes, mais les feuilles de rapport n'en tiennent aucun  compte, et ceux qui vaccinent doivent recourir à des seringues et des aiguilles supplémentaires, adaptées de préférence à la pédiatrie, car les aiguilles fournies par les autorités sont trop longues (3 cm) pour les enfants les plus jeunes ou les plus maigres (et même certains adultes injectés dans le deltoïde).

Les pédiatres disposent en général de ce matériel, mais jusqu'à présent leur collaboration n'est pas prévue...

Grippe A/H1N1v : la politique (anti) vaccinale du gouvernement

Alors qu'en France on démarre la vaccination collective dans les collèges et lycées, en Belgique on en est toujours à empêcher de vacciner, sauf les groupes à risque. Dans lesquels on inclut le personnel médical, les enseignants et les parents d'enfants de moins de six mois, chez qui le vaccin n'est pas recommandé.

Bref on vaccine d'abord ceux qui pourraient transmettre la maladie à d'autres, en oubliant un peu - ou beaucoup - ces autres. On ne prévoit même pas de vacciner les élèves dans les écoles, comme si les adultes y étaient les principaux vecteurs du virus (c'est évidemment faux).

Les résultats de cette approche restrictive ne sont guère brillants. Passons sur l'échec des autorités à surmonter les réticences des professionnels de la santé eux-mêmes. Ils n'échappent pas tous à la désinformation qui sévit sur internet. Dans les hôpitaux le taux de vaccination ne dépasse guère 20 à 30 %.

Il y a pire. Les femmes enceintes sont un groupe à risque mais on interdit aux gynécologues de les vacciner. Les très jeunes enfants sont un groupe à risque mais on a oublié que beaucoup de pédiatres sont les seuls médecins de l'enfant. On ne vaccine pas dans les consultations de nourrissons. Les asthmatiques, les bronchiteux chroniques sont un groupe à risque mais les pneumologues ne peuvent pas vacciner. Pas plus que les cardiologues, les gériatres ou les internistes en général. Sauf en milieu hospitalier.

Il n'est pas étonnant que les vaccins inutilisés s'accumulent dans les pharmacies.

Les spécialistes extra-hospitaliers sont oubliés. On a tout misé sur les généralistes. Sans se rendre compte qu'ils suivent relativement moins de patients à risque et qu'on leur impose des exigences contradictoires. Il leur est demandé, en même temps de ne vacciner que des groupes à risque, mais aussi de ne pas gaspiller le vaccin.

Or on ne dispose que de flacons multidoses pour dix vaccinations, et qui doivent impérativement être utilisés dans les 24 heures. Quels sont les généralistes qui réussiront à vacciner exactement dix patients (ou vingt, ou trente) sur la même journée ? Certains médecins scrupuleux attendent d'avoir assez de demandeurs officiellement à risque pour organiser une séance de vaccinations, et les patients attendent parfois quinze jours. Pas vraiment idéal comme gestion du risque.

D'autres vaccinent tous ceux qui le demandent, ils ne trient pas ou plus, s'ils l'ont jamais fait. Car un omnipraticien qui aurait sur la même journée réussi à vacciner une femme enceinte, un asthmatique, un obèse, un cardiaque, un bronchiteux chronique, un vieillard, un enseignant, une infirmière, et les deux parents d'un bébé de moins de six mois, aura effectivement utilisé ses dix doses. Je doute que des situations analogues se présentent souvent en médecine générale. Il y a forcément du déchet.

Que faire des doses qui restent, sans doute nombreuses ? Les jeter ou tenter de les administrer à des patients ordinaires ? Quoi que disent ou souhaitent les autorités, on se trouve déjà dans une situation où beaucoup de médecins vaccinent tous ceux qui se présentent.

C'est tant mieux, mais je trouve surprenant que la désobéissance civile soit devenue en quelque sorte le seul moyen pour les médecins de faire leur travail.

Grippe A/H1N1v : on oublie les enfants...

Voici les derniers renseignements, obtenus auprès d'experts autorisés, et qui laissent entrevoir les grandes lignes de la politique gouvernementale belge telles qu'on peut les discerner à ce jour.

La vaccination contre le nouveau virus pandémique H1N1v sera limitée aux enfants à risque, excluant la pédiatrie de première ligne. En principe les généralistes ne pourront vacciner en dessous de 15 ans. Ce seront les services hospitaliers qui suivent les pathologies à risque (mucoviscidose, diabète, asthme sévère, immunodéficiences, cancers, drépanocytose) qui devront s’arranger pour convoquer les patients par paquets de 10.

Cette approche est-elle raisonnable ? On a le droit d'en douter. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA dû à une pneumonie virale grippale) est gravissime et semble plus fréquent dans cette grippe H1N1v (certains vont jusqu'à dire 100 fois plus) que dans la grippe saisonnière.

Les observations faites en Australie et en Nouvelle-Zélande montrent que le virus H1N1v tend à remplacer le virus saisonnier dans une proportion de l'ordre des 2/3 au moins. Il atteint souvent des gens en bonne santé, et l'âge moyen des décès est de 31 ans.

Il est vrai que globalement la mortalité (0.3 - 0.4 %) ne semble pas beaucoup plus importante que celle de la grippe saisonnière (0.1 %). Des observations françaises récentes font même penser qu'elle est moindre, surtout si on tient compte des infections qui échappent au diagnostic, les symptômes étant parfois très discrets, voire totalement absents.

La mortalité est en tout cas beaucoup plus basse que dans la grippe "espagnole" de 1918-19 (2.4 %), mais comme on prévoit qu'un bon tiers de la population sera affecté (contre 5-10 % pour la grippe saisonnière), on pourrait observer plus de décès, surtout chez les jeunes ou les très jeunes qui n'ont pu rencontrer les virus H1N1, en circulation jusqu'en 1957. Aux Etats-Unis on a entamé la vaccination de masse par crainte d'un excès de mortalité estimé dans une fourchette de 30.000 à 90.000.

L'exclusion des enfants et des adolescents de la vaccination se justifie d'autant moins d'un point de vue épidémiologique que c'est en grande partie par les écoles que les virus grippaux se propagent. Aux Etats-Unis encore on recommande maintenant la vaccination systématique et annuelle contre la grippe dans le groupe d'âge compris entre six mois et dix huit ans.

Il faut surtout rappeler que les enfants en dessous de 2 ans (les Américains disent 5 ans) sont un groupe à risque de complications et d'hospitalisations uniquement du fait de leur âge, même dans la grippe saisonnière. Compte tenu de la virulence pulmonaire potentielle de cette grippe H1N1v, limiter la vaccination à la population adulte ou quasi adulte (plus de quinze ans) est difficile à justifier logiquement et paraît manquer de prudence.

Accommodements peu raisonnables

Les difficultés d'intégration de nombreux musulmans immigrés en Occident ont poussé des responsables à recourir en leur faveur à la notion d'accommodements raisonnables.

Pour ne pas heurter les musulmans, il faudrait mettre entre parenthèses des valeurs morales, des règles juridiques ou civiques, des normes vestimentaires porteuses de respect et de convivialité, et dont ils pourraient s’exclure, soi-disant pour aider leur communauté à s’insérer graduellement et harmonieusement dans la société.


Cela signifie accepter un certain militantisme religieux et des signes ostentatoires, sinon provocateurs, comme le voile, là où ces manifestations n’ont pas leur place, comme à l’école, au travail, au Parlement.

C’est ne pas protéger la liberté de toutes les femmes de s’habiller normalement.

C’est renoncer à défendre des jeunes contre l’interprétation abusive de prescrits religieux, comme le voile sur des fillettes mais aussi le ramadan imposé à de jeunes enfants au mépris de leur santé et de leur bien-être. On vient de voir à Molenbeek ce que peuvent donner leur malaise et leur énervement.

C’est ne pas insister sur la participation de tous les élèves aux cours de gymnastique, de natation, de biologie.

C'est aussi et finalement accepter comme allant de soi une conception particulière, rétrograde, malsaine, barbare, intégriste et falsifiée de l'islam.

On n'a pas compris qu’on s’attaquait ainsi à la confiance mutuelle entre hommes et femmes, garçons et filles, acquis précieux d’une évolution séculaire et dont la qualité est un ingrédient du bonheur humain.

On n’a pas vu qu’on compromettait le civisme, qu’on bafouait la civilisation. Et on a collé à tous les immigrés provenant d'Afrique du Nord ou de Turquie une étiquette musulmane figée qui ne leur convenait pas forcément et certainement pas à tous.

Autrement dit, au delà des intentions proclamées, ces accommodements raisonnables sont ici une démarche erronée, voire perverse, un consentement implicite à la marginalisation d’une population fragile, victime par là d’une forme inconsciente, mais non moins réelle, de mépris ethnique.

En s'attaquant aux "facilités" l'Ordre des Médecins sort de son rôle

L'Ordre des Médecins envisage de se réformer pour devenir notamment "plus communautaire". Malheureusement la proposition prend aussi pour cible les francophones de la périphérie bruxelloise.

Elle prévoit que seuls les médecins des dix-neuf communes du centre de Bruxelles pourront choisir l'Ordre où ils veulent être inscrits. Les médecins des communes "à facilités" situées en Flandre et déjà inscrits à l'Ordre francophone seront laissés tranquilles, mais les nouveaux venus devront s'inscrire à l'Ordre néerlandophone.

Passons sur les problèmes pratiques et la situation absurde qui découleraient de ces dispositions : tous les médecins francophones de la périphérie ne sont pas bons bilingues, certains utilisent peu le néerlandais, ou pas du tout. On peut le regretter mais c'est la réalité, et leur droit. Sociologiquement ils sont Bruxellois. Beaucoup ne feront pas l'effort de lire ou de comprendre les textes que l'Ordre leur enverra et s'ils sont appelés à s'exprimer devant leurs pairs, ils seront incapables de le faire aisément en néerlandais.

Paradoxalement l'Ordre des Médecins néerlandophone risque de devenir dans les faits un Ordre bilingue.

Ainsi, un de mes amis, médecin généraliste bruxellois s'était inscrit à l'Ordre flamand. Quand ses confrères néerlandophones ont pris la mesure de ses connaissances linguistiques, les échanges se sont poursuivis en français, verbalement et par écrit. Saluons la décontraction et la courtoisie de ces confrères néerlandophones. Rien ne les obligeait à utiliser le français dans ces conditions. Cela risque de changer. Si des médecins domiciliés dans une commune flamande à facilités sont contraints d'adhérer à l'Ordre néerlandophone, les lois existantes leur permettront d'utiliser le français et il est probable que beaucoup l'exigeront.

Comment comprendre un projet aussi étrange, aussi peu respectueux des individus et des réalités ? Ne serait-il pas influencé par la thèse contestée selon laquelle les "facilités" linguistiques dont bénéficient les francophones sont destinées à disparaître ? Or cet agenda d'extinction n'a aucune base légale, n'est pas prévu par la Constitution et n'est jamais invoqué contre les flamands qui bénéficient de "facilités" en Wallonie.

Faut-il rappeler que les communautés francophones dans la périphérie bruxelloise existaient bien avant la suppression du recensement linguistique, bien avant l'établissement d'une "frontière linguistique" tracée sans consultation des populations concernées ?

Faut-il rappeler que les nouveaux arrivants francophones, médecins ou non, rejoignent ainsi des communautés établies de longue date, que dans les 6 communes à facilités de la périphérie bruxelloise, ces communautés sont largement majoritaires ? Faut-il rappeler que cette situation a fait inscrire dans la Constitution belge des dispositions qui protègent leurs droits culturels, juridiques et politiques ?

Cette protection laisse d'ailleurs beaucoup à désirer : la trop fameuse "circulaire Peeters" oblige les Bruxellois francophones de la petite périphérie à demander chaque fois la traduction des documents qu'ils reçoivent en néerlandais, les procès-verbaux des infractions de roulage ne leur sont pas traduits, leurs élus locaux doivent s'exprimer exclusivement en néerlandais, même s'ils maîtrisent mal cette langue, leurs écoles ne peuvent accepter d'enfants d'autres communes.

Les Bruxellois qui résident et travaillent dans une commune "à facilités" située administrativement en Flandre ne peuvent pas non plus y créer une société en français, et les contrôles fiscaux sont exclusivement en néerlandais. On voudrait les dissuader d'établir leur siège social en Flandre, on ne s'y prendrait pas autrement.

On voit que certaines raideurs sont contre-productives. La Province du Brabant flamand organise un dépistage gratuit du cancer du col de l'utérus. Les invitations sont exclusivement en néerlandais, même dans les communes à facilités. Il n'est pas possible d'en obtenir une version française, attitude évidemment peu propice à la participation des francophones. Pour se complaire dans leur crispation identitaire, au mépris de tout bon sens, des autorités sont prêtes à compromettre l'objectif de santé publique ! A New York on est plus pragmatique : on n'hésite pas à s'adresser à la population en espagnol ou en chinois...

La Convention européenne sur la protection des minorités nationales condamne les efforts visant à les exclure, mais aussi à les assimiler. Elle définit un principe civique, rendu nécessaire par la coexistence d'une multitude de communautés ethniques, linguistiques, culturelles, ou religieuses.

Elle est aussi le fruit d'un cheminement du droit, entamé après la deuxième guerre mondiale quand l'Europe a pris conscience des dérives auxquelles on s'expose si on oublie que les cultures ne sont pas mutuellement exclusives, que toute civilisation est le fruit de métissages et quand la défense d'une identité débouche sur la notion qu'une autre lui fait de l'ombre et qu'il faut l'exclure, l'écraser ou l'éradiquer.

L'Ordre des Médecins se présente comme le garant de la déontologie. Mais qu'est-ce qu'une confraternité sans respect de l'autre et de sa différence ? Je suis abasourdi que l'Ordre national ait pu présenter ou laissé passer cette proposition vexatoire, pour ne pas dire xénophobe.

Le monde politique doit réagir, j'espère qu'il le fera, j'espère aussi que de nombreux médecins, francophones, néerlandophones ou germanophones, peu importe, se prononceront publiquement contre ce dérapage malheureux.

Mieux vaut prévenir que condamner

Deux médecins ont récemment été jugés coupables d'avoir échoué à sauver une vie. La presse s'en est largement fait l'écho. Mais personne n'a relevé qu'il existait des vaccins efficaces contre les infections en cause (une épiglottite et une varicelle).

Les épiglottites ont presque disparu depuis qu'on vaccine contre l'haemophilus influenzae B (Hib). Est-ce bien ce germe qui était en cause ? Si oui, l'enfant était-il vacciné ? Je n'ai vu cette information nulle part. Elle est pourtant utile si on veut mesurer sereinement les responsabilités, non pour condamner mais pour prévenir.

La varicelle est généralement bénigne chez l'enfant. Pas toujours, notamment parce que ses complications bactériennes s'aggravent. Chez l'adulte, la maladie est plus sérieuse. La jeune fille a succombé à une myocardite virale, complication rare mais gravissime et il n'est pas établi que les meilleurs soins auraient pu la sauver. Là encore, on peut regretter qu'elle n'ait pas été vaccinée, même si en Belgique, ce vaccin n'est pas d'utilisation systématique, comme aux Etats-Unis.

Perdre son enfant est un malheur absolu. On voudrait tout faire pour éviter de tels drames. En s'acharnant sur des médecins confrontés à des situations difficiles qu'ils n'ont pas su gérer comme il fallait, on aura cru rendre justice. Mais aura-t-on amélioré la qualité des soins ?

Rien n'est moins sûr. De grâce, n'oublions pas la prévention. Et qu'en médecine, les tragédies sont plus souvent le résultat d'une suite de hasards et d'erreurs que la faute d'un seul

Dr D. - erreur de jugement n'est pas homicide

Voilà un médecin qui ignorait les complications cardiaques de la varicelle, ou n’y a pas pensé, compte tenu de la faible fréquence de la maladie chez l'adulte, et de la rareté de cette complication.

On peut regretter que sa patiente n’ait pas été vaccinée. Mais le vaccin n'est conseillé - dès l'âge de 14 mois - que dans certains pays, notre Conseil supérieur de l’hygiène ne le préconise pas et seule une minorité de pédiatres belges l'administrent systématiquement.

Accuser un généraliste de négligence sur ce point, pour une patiente de 22 ans aurait paru pour le moins excessif.

En revanche, on peut reprocher à un médecin de n'avoir pas pris au sérieux des plaintes organiques de plus en plus nettes d’une patiente de plus en plus inquiète. A posteriori il est difficile de ne pas conclure à l'erreur de jugement.

Mais la condamnation prononcée : « homicide par imprudence » n’en est pas moins très contestable.

Sans doute, le juge a pu estimer que le prévenu avait manqué de prudence.

Surtout la patiente est malheureusement décédée, mais un homicide, c'est le fait de tuer quelqu'un. Or ce qui l'a tuée, c'est un virus, pas le médecin.

On aurait pu accuser ce dernier de défaut d’assistance, on pouvait s’interroger sur la sûreté de son jugement. Mais une condamnation pour homicide par imprudence se justifie-t-elle ?

Il est vrai, si le médecin n'a pas d’obligation de résultat, qu’il a un devoir de respect des procédures et précautions minimales ; il doit pour cela être compétent et réagir correctement devant les symptômes du malade venu le consulter.

Pour autant, l’erreur de jugement, la faute ou la négligence, même suivies d'un décès ne sont pas assimilables à un homicide. Il faut que sans le moindre doute on puisse leur attribuer le décès. Or qui peut affirmer que la jeune femme aurait survécu si son médecin généraliste avait mieux perçu le danger qui la menaçait ?

La plupart des myocardites virales ne demandent pas d’autre traitement que le repos. Par contre, la solution pour les plus graves est la transplantation cardiaque et il faut un cœur disponible.

Il s’agissait de toute évidence d’un cas gravissime.

Pour qualifier le comportement du médecin, il faut donc aussi poser la question : aurait-on pu sauver cette jeune femme ? Le juge a répondu par l'affirmative, mais sans pouvoir en être certain.

Or l'accusé est présumé innocent et le doute doit lui profiter. Ce qui ne signifie pas qu'il est au dessus de toute critique mais qu'une condamnation pour homicide n'est ni appropriée, ni convaincante.

cotation des médecins sur internet

Je trouve amusantes les réactions offusquées des officiels de la profession à la cotation des médecins selon la satisfaction des patients (site : www.demedica.com). Ainsi, renseigner sur notre capacité d'écoute ou d'explication, notre disponibilité, notre ponctualité, la propreté de nos cabinets serait offensant ou scandaleux ? La médecine c'est bien plus que cela ? Bien sûr mais c'est aussi cela.

Il paraît difficile de soutenir que le public a droit à une information complète sur les performances des écoles, la qualité des garagistes, ou des produits d'entretien mais qu'il n'a pas besoin de s'informer sur nous. Car les moyens dont les patients disposent pour choisir un médecin sont-ils vraiment au dessus de tout soupçon ? Ne sont-ils pas extraordinairement subjectifs et peu fiables ?

Ce qui pose un problème auquel la profession médicale ne semble pas prêter beaucoup d'attention. Pourtant notre déontologie est claire : « Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit » (article 6 du code de déontologie français). Prenons-nous vraiment cette exigence au sérieux ? Que signifie le droit de choisir sans possibilité réelle de s'informer ?

Orphelins médico-sociaux

L’échelonnement « soft » imaginé par le Ministre Rudi Demotte a fait long feu. Peut-on vraiment s’en étonner ?

Impossible en Belgique, sans susciter un tollé général, d’interdire l’accès direct aux spécialistes, ou plus exactement de soumettre le remboursement de leurs consultations à l’accord préalable d’un collègue.

Le bâton paraissant exclu, on s'est rabattu sur la carotte. Ou on a essayé. Certes la prime de 5 euros accordée pour une consultation spécialisée, à la demande du médecin de famille rembourse le ticket modérateur de 3,85 euros de la consultation de médecine générale. Mais il faut que le médecin soit conventionné, que le patient ait le DMG (dossier médical global) et cela ne compense pas la perte de temps.

Au demeurant, si le système s’était généralisé, il aurait obligé l’assurance, pour chaque consultation spécialisée, à rembourser deux consultations au lieu d’une. Si c’est ainsi qu’on espérait faire des économies, on doit se réjouir de l’échec de l’expérience.

Or on peut imaginer d’autres moyens d'améliorer la rationalité des soins, la coopération entre médecins, l’échange d’informations, pour réduire les doubles emplois et les examens inutiles.

Ils passent par l’informatisation des dossiers, sans oublier ceux des consultations d'ONE (Office de la naissance et de l'enfance) et de PSE (Promotion de la santé à l'école). Subventionner les omnipraticiens pour qu'ils s'achètent un ordinateur n'est pas sérieux. Quel médecin n'en possède pas au moins un ? En revanche, les logiciels médicaux et les réseaux de transmission de données demeurent sous-utilisés, en partie par manque de normes.

A l’issue d’une consultation, mon logiciel médical permet l'envoi de la fiche patient au médecin de famille. Mais il faut que le confrère dispose du même logiciel et que je connaisse son adresse électronique. Dans ces conditions, tout se passe bien. Mais elles sont rarement réunies et si je fais l’effort d’adresser mes conclusions au médecin traitant pour les patients que nous suivons en commun, je ne reçois pas souvent l’information en retour.

Il faudrait donc des normes communes à tous les logiciels médicaux, un système automatique de transmission des données, et pourquoi pas, de traduction.

Je reçois des rapports en français, en néerlandais, en allemand, en anglais, parfois en d’autres langues. Mais quand des expatriés retournent chez eux, des lettres écrites en néerlandais ou même en français risquent d’être peu utiles au collègue américain, suédois ou turc qui prendra le relais…

La multiplicité des acteurs et l'apparition de dossiers informatisés en réseau imposent une centralisation. Le DMG en a introduit le concept. Il faut aussi un chef d'orchestre, de préférence le médecin que le patient consulte habituellement (si l'un et l'autre le souhaitent et si le praticien en a les capacités). Ce sera souvent un généraliste, mais pas forcément. Des malades atteints d'affections chroniques voient davantage leur spécialiste, sans doute mieux préparé aux problèmes qu'ils risquent de présenter. Malheureusement le DMG belge reste le monopole des omnipraticiens, seuls médecins de référence autorisés.

On a aussi oublié les pédiatres, et ceux dont ils sont le médecin. En 1968 Harry Shirkey avait forgé l'expression "therapeutic orphans" (orphelins thérapeutiques) pour déplorer que de nombreux médicaments pédiatriques n'aient été bien étudiés que chez l'adulte, demeurant même officiellement interdits chez les nourrissons et les enfants.

Dans un pays développé, la pédiatrie du premier échelon devrait être un droit de l'enfance. Du fait de la rareté relative des pédiatres, elle devient un privilège. Faut-il le payer par des discriminations ? Et faire des enfants, dont les parents ont préféré un pédiatre, des orphelins médico-sociaux ?

Quelle mouche les a piqués ?

Un juge français accuse des firmes pharmaceutiques de vendre un vaccin qui tue. On croit rêver, c'est le vaccin de l'hépatite B. Certes, les firmes ont les munitions pour se défendre. L'accusation est fantaisiste, voire mensongère. L'inculpation défie le consensus scientifique. On peut l'estimer téméraire. Il n'est pas nécessaire de suspecter la bonne foi du juge pour penser qu'il est manipulé et ne donne pas une bonne image de l'indépendance ou de la sérénité de la justice. Cette dernière donnera probablement tort à ceux dont il subit l'influence, mais il faudra du temps. En attendant, le public reçoit le message que le vaccin contre l'hépatite B est dangereux. Des gens y renonceront, pour eux-mêmes ou leurs enfants. Certains tomberont malades, ou peut-être mourront. Mais je doute que le juge soit un jour tenu responsable, pénalement, civilement ou déontologiquement.

En Belgique, on arrête un chef de service de chirurgie pédiatrique, parce qu'un petit groupe de parents, et des confrères, contestent le bien-fondé de certaines interventions. Les avis des experts sont partagés. Mais l'accusé n'est-il pas présumé innocent ? Quel but le juge poursuit-il en incarcérant un médecin qui ne présente aucun danger pour l'ordre public ? A part cela on ne trouve pas de place en prison pour des délinquants violents. Heureusement le prévenu a été libéré rapidement, mais je parie qu'il n'obtiendra jamais de dommages et intérêts pour détention abusive. Les avocats n'ont pas l'habitude d'entamer des procédures qui n'ont aucune chance d'aboutir...

Appel aux groupes de garde

Le premier message du blog est un appel à tous les pédiatres du premier échelon.

J'ai mis un lien vers les gardes de remplacement mutuel pédiatriques autour de Waterloo et de Louvain-la-Neuve.

Je propose à ceux et celles qui ont organisé des gardes similaires de nous en transmettre la liste, de préférence sous une forme analogue à celle qui apparaît quand on clique sur le lien.

Que ce soit sous la forme d'un tableau Excel ou d'un tableau HTML, un lien sera créé, permettant aux visiteurs, quels qu'il soient, médecins, patients, pharmaciens, journalistes ou autres de trouver cette information et de l'utiliser.

Bien confraternellement et amicalement à tous,

Baudouin Petit, pédiatre
bfpetit@gmail.com